DEKLARACJA SŁUCHACZA OUTW (data wpisu: 02.08.2017, godz. 08:29)
Deklarację słuchacza OUTW można pobrać klikając tutaj. Kartę słuchacza OUTW można pobrać klikając tutaj
Termin składania deklaracji (CZŁONKAMI UNIWERSYTETU MOGĄ BYĆ TYLKO MIESZKAŃCY MIASTA OLEŚNICA): 25-29.09.2017 r. (poniedziałek-piątek) w godz. 10.00 – 12.00 u dyżurującego słuchacza OUTW w holu Biblioteki ul. Reja 10. Opłata za cały rok akademicki wynosi 70 zł (składka) + 10 zł (wpisowe) płatna przy zapisie.
DEKLARACJA SŁUCHACZA OUTW
- Nazwisko i imię………………………………………………………………………….
- Data urodzenia……………………………………………………………………….….
- Adres zamieszkania……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………:…………………..
e-mail:…………………………. PESEL ………………………………………………
nr leg. dla osoby niepełnosprawnej ……………………………….
- Wykształcenie: ……………………………………………………………………………..
- Zawód wykonywany przed emeryturą / rentą ………………………………………………
- Zainteresowania ………………………………………………………………………….
- Czy chce Pani (Pan) uczestniczyć w lektoratach językowych (proszę podkreślić wybraną odpowiedź)
Tak, chcę proszę podać język …………………………………………………………………
Nie, nie chcę
- Deklaruję chęć uczestnictwa w następujących zajęciach (proszę podkreślić wybrane zajęcia):
wykłady o różnej tematyce (Obowiązkowe)
lektoraty języków obcych
podstawy obsługi komputera
obsługa komputera dla zaawansowanych
gimnastyka i rehabilitacja ruchowa,
zajęcia na basenie
wycieczki, rajdy piesze, spacery
okolicznościowe spotkania integracyjne
spotkania autorskie
udział w spektaklach teatralnych, koncertach itp.
inne zajęcia (wg potrzeb ustalonych przez organizatorów OUTW) jeśli innych, to jakich…………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
oraz w sekcjach OUTW (proszę podkreślić wybraną sekcję:
brydżowej,
Dyskusyjnym Klubie Książki,
kulinarnej
Nordic-Walking,
plastycznej
regionalno-turystycznej,
robótek ręcznych
bioenergoterapeutycznej
innej, jakiej …………………………………………………………………………………………………….
- Czy byłaby (byłby) Pani (Pan) skłonna (skłonny) poprowadzić bezpłatne zajęcia, np. wykłady, warsztaty czy lektoraty? (proszę podkreślić wybraną odpowiedź)
Tak – proszę podać temat lub zakres wiedzy…………………………………… ……………………………………………………………………………………………
- Uwagi dotyczące zajęć na OUTW………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Niniejszym oświadczam, że podane informacje w danych osobowych są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Ich niezgodność, może spowodować wykreślenie z listy słuchaczy OUTW.
………………………………………………….
(podpis)
Proszę o przyjęcie w poczet członków Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Oleśnicy. Wyrażam zgodę na zatrzymanie i przetwarzanie moich danych osobowych tylko i wyłącznie na użytek Uniwersytetu Trzeciego Wieku zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 88)
……………………………………………………
(podpis)
Jednocześnie oświadczam, że znany mi jest Regulamin Oleśnickiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku i zobowiązuję się do przestrzegania jego przepisów.
Data……………………………………….. …………………………………………………
(podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w aplikacji dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami.
(podpis) …………………………