Stowarzyszenie
Oleśnicki Uniwersytet Trzeciego Wieku

DEKLARACJA SŁUCHACZA OUTW

Deklarację słuchacza OUTW można pobrać klikając tutaj. Kartę słuchacza OUTW można pobrać klikając tutaj 

Termin składania deklaracji (CZŁONKAMI UNIWERSYTETU MOGĄ BYĆ TYLKO MIESZKAŃCY MIASTA OLEŚNICA): 25-29.09.2017 r. (poniedziałek-piątek) w godz. 10.00 – 12.00 u dyżurującego słuchacza OUTW w holu Biblioteki ul. Reja 10. Opłata za cały rok akademicki wynosi 70 zł (składka) + 10 zł (wpisowe) płatna przy zapisie.

DEKLARACJA SŁUCHACZA OUTW

  1. Nazwisko i imię………………………………………………………………………….
  2. Data urodzenia……………………………………………………………………….….
  3. Adres zamieszkania……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………:…………………..

e-mail:………………………….     PESEL ………………………………………………

nr leg. dla osoby niepełnosprawnej ……………………………….

  1. Wykształcenie: ……………………………………………………………………………..
  2. Zawód wykonywany przed emeryturą / rentą ………………………………………………
  3. Zainteresowania ………………………………………………………………………….
  4. Czy chce Pani (Pan) uczestniczyć w lektoratach językowych (proszę podkreślić wybraną odpowiedź)

Tak, chcę  proszę podać język   …………………………………………………………………

Nie, nie chcę

  1. Deklaruję chęć uczestnictwa w następujących zajęciach (proszę podkreślić wybrane zajęcia):

wykłady o różnej tematyce (Obowiązkowe)

lektoraty języków obcych

podstawy obsługi komputera

obsługa komputera dla zaawansowanych

gimnastyka i rehabilitacja ruchowa,

zajęcia na basenie

wycieczki, rajdy piesze, spacery

okolicznościowe spotkania integracyjne

spotkania autorskie

udział w spektaklach teatralnych, koncertach itp.

inne zajęcia (wg potrzeb ustalonych przez organizatorów OUTW) jeśli innych, to jakich…………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

oraz w sekcjach OUTW  (proszę podkreślić wybraną sekcję:

brydżowej,

Dyskusyjnym Klubie Książki,

kulinarnej

Nordic-Walking,

plastycznej

regionalno-turystycznej,

robótek ręcznych

bioenergoterapeutycznej

innej, jakiej …………………………………………………………………………………………………….

  1. Czy byłaby (byłby) Pani (Pan) skłonna (skłonny) poprowadzić bezpłatne zajęcia, np. wykłady, warsztaty czy lektoraty? (proszę podkreślić wybraną odpowiedź)

Tak – proszę podać temat lub zakres wiedzy…………………………………… ……………………………………………………………………………………………

  1. Uwagi dotyczące zajęć na OUTW………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Niniejszym oświadczam, że podane informacje w danych osobowych są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Ich niezgodność, może spowodować wykreślenie z listy słuchaczy OUTW.

………………………………………………….

(podpis)

Proszę o przyjęcie w poczet członków Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Oleśnicy. Wyrażam zgodę na zatrzymanie i przetwarzanie moich danych osobowych tylko i wyłącznie na użytek Uniwersytetu Trzeciego Wieku zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 88)

……………………………………………………

(podpis)

Jednocześnie oświadczam, że znany mi jest Regulamin Oleśnickiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku i zobowiązuję się do przestrzegania jego przepisów.

 

Data………………………………………..       …………………………………………………

(podpis)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w aplikacji dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami.

                                      (podpis) …………………………